Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Het autonome zenuwsysteem (ANS) reguleert fysiologische processen. De regulatie vindt plaats zonder bewuste controle, d.w.z., autonoom. De 2 belangrijkste divisies zijn de sympathische en parasympathische systemen.
Aandoeningen van het ANS kunnen elk systeem van het lichaam beïnvloeden. Ze kunnen afkomstig zijn uit het perifere of centrale zenuwsysteem en primair of secundair zijn aan andere aandoeningen.
Anatomie
De sympathische en parasympathische systemen bestaan elk uit 2 sets van zenuwlichamen: een set (preganglionair genoemd) in het CZS, met verbindingen naar een andere set in ganglia buiten het CZS. Efferente vezels van de ganglia (postganglionaire vezels) leiden naar effectororganen.
De preganglionaire cellichamen van het sympathische systeem zijn gelegen in de intermediolaterale hoorn van het ruggenmerg tussen T1 en L2 of L3. De sympathische ganglia zijn aangrenzend aan de wervelkolom en bestaan uit de vertebrale (sympathische keten) en prevertebrale ganglia, waaronder ganglion cervicale superior, celiac, mesenterische ganglia superior, en aorticorenale ganglia. Lange vezels lopen van deze ganglia naar effectororganen, waaronder de gladde spieren van de bloedvaten, ingewanden, longen, hoofdhuid (piloerector spieren), en pupillen; het hart; en klieren (zweet-, speeksel-, en spijsverterings-).
De preganglionaire cellichamen van het parasympathische systeem zijn gelegen in de hersenstam en het sacrale deel van het ruggenmerg. Preganglionaire vezels verlaten de hersenstam met de 3e, 7e, 9e, en 10e (vagus) craniale zenuwen; de nervus vagus bevat ongeveer 75% van alle parasympathische vezels. Parasympathische ganglis zijn gelegen binnen de effectororganen, en postganglionaire vezels zijn slechts 1 of 2 mm lang. Het parasympathische systeem kan specifieke, gelokaliseerde responsen produceren in effectororganen, waaronder de bloedvaten van het hoofd, de nek, en thoracoabdominale ingewanden; lacrimale- en speekselklieren; gladde spieren van ingewanden en klieren (bijv. lever, milt, colon, nieren, blaas, genitaliën); en oculaire spieren.
Het ANS ontvangt input van delen van het CZS die stimuli van het lichaam en de externe omgeving verwerken en integreren. Deze delen omvatten de hypothalamus, nucleus van de solitary tract, reticulaire formatie, amygdala, hippocampus, en olfactorische cortex.
Fysiologie
Het ANS regelt bloeddruk, hartslag, lichaamstemperatuur, gewicht, spijsvertering, stofwisseling, vocht- en elektrolytenbalans, zweten, urineren, ontlasting, seksuele respons, en andere processen. Veel organen worden primair gestuurd door ofwel het sympathische, ofwel het parasympathische systeem, hoewel ze input van beide kunnen ontvangen; soms zijn de functies reciprook (bijv. de sympathische input verhoogt de hartslag; de parasympathische input verlaagt de hartslag).
Het sympathische zenuwsysteem is katabool en activeert vecht-of-vlucht responsen. De sympathische output verhoogt de hartslag en contractiliteit, bronchodilatatie, hepatische glycogenolyse en glucoseafgifte, BMR, en spierkracht; het veroorzaakt ook zweterige handpalmen. Minder direct levensbehoudende functies (bijv. spijsvertering, renale filtratie) worden verminderd. Ejaculatie is een sympathische functie.
Het parasympathische zenuwsysteem is anabool; het conserveert en herstelt. GI-secreten en motiliteit (waaronder evacuatie) worden gestimuleerd, de hartslag wordt vertraagd, en de bloeddruk daalt. Erectie is een parasympathische functie.
Twee belangrijke neurotransmitters in het ANS zijn acetylcholine en noradrenaline. Vezels die acetylcholine secreteren worden cholinerg genoemd; ze omvatten alle Preganglionaire vezels en alle postganglionaire parasympathische vezels. Vezels die noradrenaline secreteren worden adrenerg genoemd; deze omvatten de meeste postganglionaire sympathische vezels, behalve die die piloerectors innerveren, zweetklieren, en bloedvaten, welke cholinerg zijn. Zweetklieren op de palmen en zolen reageren echter ook tot op zekere hoogte op adrenerge stimulatie. Er zijn verschillende subtypen van adrenerge en cholinerge receptoren, variërend per locatie.
Evaluation
Geschiedenis: Symptomen die duiden op autonome dysfunctie omvatten orthostatische hypotensie, hitte-intolerantie, en verlies van controle over de blaas en darm. Erectiele dysfunctie is een vroeg symptoom. Andere mogelijke symptomen zijn droge ogen en droge mond, maar deze zijn non-specifiek.
Lichamelijk onderzoek: Bij een normaal gehydrateerde patiënt, duidt een langdurige afname van > 20 mm Hg in systolische bloeddruk of een afname van > 10 mm Hg in diastolische bloeddruk bij het staan, op autonome dysfunctie. Verandering van de hartslag met respiratie en staan moet worden opgemerkt; afwezigheid van fysiologische sinus arrythmie en het falen van de hartslag om toe te nemen bij het staan wijst op autonome dysfunctie.
Miose en milde ptose (syndroom van Horner) duiden op een sympathische laesie. Een gedilateerde, niet-reactieve pupil (Adie-pupil) suggereert een parasympathische laesie.
Abnormale GU en rectale reflexen kunnen wijzen op ANS-tekorten. Het testen omvat de cremasterische reflex (normaal resulteert het strelen van de dij in het intrekken van de testes), anale wink-reflex (gewoonlijk heeft het strelen van de perianale huid contractie van de anale sphincter tot gevolg), en bulbocavernosus-reflex (normaal resulteert knijpen in de eikel of clitoris in contractie van de anale sphincter).
Laboratoriumtests: Als patiënten symptomen en signalen hebben die duiden op autonome dysfunctie, worden meestal sudomotorische, cardiovagale, en adrenerge tests gedaan om te helpen bij het bepalen van de ernst en distributie van de dysfunctie.
De kwantitatieve sudomotorische axonreflex-test evalueert de integriteit van postganglionaire vezels met behulp van ionoforese; elektroden gevuld met acetylcholine worden op de benen en pols geplaatst om zweetklieren te stimuleren, en vervolgens wordt het volume van het zweet gemeten. De test kan verminderde, absente, of persistente (na stopzetting van de stimulus) zweetproductie detecteren. De thermoregulatoire zweettest evalueert zowel de preganglionaire als de postganglionaire pathways. Nadat een kleurstof is aangebracht op de huid, gaan de patiënten een gesloten compartiment binnen dat verhit is om maximaal zweten te veroorzaken. Zweten zorgt ervoor dat de kleurstof van kleur verandert, zodat gebieden van anhidrose en hypohidrose zichtbaar worden en deze kunnen worden gecalculeerd als een percentage van BSA.
Cardiovagaal testen evalueert de hartslagrespons (via ECG ritmestrip) op diep ademen en de Valsalva manoeuvre. Als het ANS intact is, varieert de hartslag met deze manoeuvres; de ratio van het langste tot het kortste R-R interval (Valsalva ratio) moet ≥ 1.4 zijn.
Bron
- M. Donaghy. Brain's Diseases of the Nervous System. 12th edition. Oxford University Press (USA).
- J. Biller. Practical Neurology. 3rd edition 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
- C. Clarke, R. Howard, M. Rossor, S.D. Shorvon. Neurology: A Queen Square Handbook. 1st edition 2009. Wiley-Blackwell.
